2020年5月22日，位于啟東市惠萍鎮(zhèn)大興工業(yè)園朝陽路65號的啟東市佳旺興機電設備有限公司在新建廠房外墻真石漆噴涂施工過程中，發(fā)生一起高處墜落亡人事故，造成1人死亡。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應急管理局牽頭，公安局、住建局、總工會及惠萍鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了認真細致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故相關單位及工程概況
1、啟東市佳旺興機電設備有限公司（建設單位，一下簡稱佳旺興公司）。統(tǒng)一社會信用代碼：91320681339035421G；類型：有限責任公司；法定代表人：陶鳥；注冊資本：100萬元整；成立日期：2015年5月19日；營業(yè)期限：2015年5月19日至2035年5月18日；住所：啟東市惠萍鎮(zhèn)大興工業(yè)園朝陽路65號；經(jīng)營范圍：機械設備、電子設備、泵、閥門、壓縮機、變壓器、紫外線燈管、汽車配件制造、銷售，五金、家用電器、金屬材料、建筑材料銷售等。
2、2019年5月23日，佳旺興公司和啟東丁氏建筑工程有限公司（以下簡稱丁氏建筑公司）簽訂了《建設工程施工合同》將新建車間工程發(fā)包給丁氏建筑公司。2019年8月1日雙方又簽訂了一份《勞務總包協(xié)議》，協(xié)議中佳旺興公司將車間泥工、木工(含模板）、鋼筋、腳手架（含材料）及挖土、回填交由丁氏建筑公司負責施工；2020年5月4日，丁氏建筑公司向佳旺興公司書面提出退場申請，佳旺興公司徐武平簽字同意并在申請書上加蓋了佳旺興公司圖章。2020年4月12日佳旺興公司和自然人王瑞連簽訂了《外墻真石漆工程施工合同》，將佳旺興公司新建車間的外墻真石漆噴涂施工發(fā)包給自然人王瑞連，后王瑞連組織工人馬建平、趙鶴飛、趙云飛等人開始施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2020年5月22日早上7時，趙鶴飛和馬建平先后來到佳旺興公司新建車間施工現(xiàn)場進行外墻真石漆施工作業(yè)，趙鶴飛在車間西側(cè)墻腳進行批灰作業(yè)，馬建平采用座板式單人吊具的方式進行南側(cè)外墻面的底漆噴涂作業(yè)，沒有設置安全防范措施。下午12時30分許，馬建平在用同樣方式進行東側(cè)墻面的底漆噴涂作業(yè)時，由于工作繩斷裂，馬建平從20米高的車間頂樓摔至地面。事故發(fā)生之后，現(xiàn)場人員撥打了110和120，12時50分待120救護車趕到現(xiàn)場后，宣布馬建平死亡。
三、調(diào)查取證情況
1、現(xiàn)場勘驗情況如下：啟東市佳旺興機電設備有限公司新建車間主體結(jié)構：長72米，寬22米，高23.4米，因電梯未安裝，尚未竣工驗收。勘驗時，死者南北向，面朝上，平躺在車間外面東南角泥土地面上，離廠房東墻1.2米，離南側(cè)河沿7.7米，離東側(cè)圍墻10.4米，離廠房東墻的門口5.18米。頭戴紅色安全帽，身上佩戴安全帶，身下壓著一塊座板，座板上系著一根繩子，該繩長度28.3米，直徑約4厘米，繩子的另一端有明顯磨損斷裂痕跡。離死者頭部東北方20厘米處有一沾了油漆的油漆刷，油漆顏色與廠房東墻7樓樓頂兩塊已涂刷的顏色一致，均為藍灰色。7樓樓頂處只見一根繩頭斷裂的繩子，斷裂處有明顯磨損痕跡，直徑約4厘米，目測和樓下斷裂的主繩為同一根繩子，該繩另一端捆綁于6樓窗戶與吊籃架上。
2、根據(jù)陶鳥、宋杰、徐武平等人筆錄，佳旺興公司在設立之初的股權結(jié)構為徐宏輝和范凱靈各30%，宋杰和陶鳥各20%。2019年10月份，陶鳥將名下20%的股權轉(zhuǎn)讓給徐宏輝和范凱靈各10%，轉(zhuǎn)讓后的公司股權結(jié)構調(diào)整為徐宏輝和范凱靈各40%，宋杰20%，約定由宋杰負責公司日常管理，但是公司營業(yè)執(zhí)照上的法定代表人至今尚未更換，仍為陶鳥；佳旺興公司的車間正在建設中，尚未生產(chǎn)經(jīng)營，徐武平（佳旺興公司股東徐宏輝的父親）負責佳旺興公司新建車間工程的材料采購和現(xiàn)場管理，宋杰和陶鳥基本不參與施工現(xiàn)場管理。
3、佳旺興公司和自然人王瑞連簽訂的《外墻真石漆工程施工合同》第九條約定：乙方在開工前需要向甲方提交本工程真石漆施工方案，并按照乙方向甲方提供的《內(nèi)外墻涂料施工規(guī)范》、《內(nèi)外墻涂料驗收規(guī)范》及國家有關建筑裝修施工規(guī)范，保質(zhì)保量，按時完工；合同第十條約定：乙方進場前須與甲方簽訂“安全生產(chǎn)責任書”，如乙方違反安全生產(chǎn)責任書中規(guī)定條款，應服從甲方的處罰，并由乙方承擔責任。但是根據(jù)徐武平和王瑞連的詢問筆錄，王瑞連進場前并未向佳旺興公司提交施工方案和相關施工規(guī)范；佳旺興公司和王瑞連也并未簽訂安全生產(chǎn)責任書；根據(jù)相關人員的筆錄，王瑞連、趙鶴飛、趙云飛以及馬建平等人均不持有高處作業(yè)操作證；以上證明王瑞連不具備承接該真石漆噴涂工程相應的安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)。
4、徐武平、王瑞連和趙鶴飛等人的詢問筆錄和事故現(xiàn)場照片顯示，馬建平5月22日在佳旺興公司新建車間外墻進行高處作業(yè)時，使用了座板式單人吊具，而《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ80-2016)第5.2.9條規(guī)定在外墻懸掛高處作業(yè)時不得使用座板式單人吊具，王瑞連未履行相應的安全生產(chǎn)管理職責，未發(fā)現(xiàn)和制止馬建平的違章作業(yè)。而佳旺興公司未對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未開展事故隱患排查治理，未及時發(fā)現(xiàn)和制止馬建平的違章行為。
四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟損失
本起事故造成馬建平1人死亡，直接經(jīng)濟損失150余萬元人民幣。
馬建平：男，漢族，地址：江蘇省啟東市匯龍鎮(zhèn)匯東村十組71號 ，身份證號碼：320626********1417。
五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
（一）直接原因
馬建平無證從事高處作業(yè)，作業(yè)過程中使用《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》禁止使用的座板式單人吊具，在施工過程中吊具工作繩斷裂導致馬建平從高處墜落，是導致本起事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、王瑞連不具備承接外墻真石漆涂料工程的安全條件和相應資質(zhì)，未履行安全生產(chǎn)管理職責，對馬建平的違章作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)并制止。
2、佳旺興公司將外墻真石漆涂料工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的個人，未對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，以包代管。在馬建平進行登高作業(yè)時，未履行相應的安全管理職責，對馬建平的違章作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)、制止，是導致本起事故發(fā)生的間接原因。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及對責任者的處理意見
（一）相關責任人
1、馬建平：無證從事登高作業(yè)對本起事故的發(fā)生負直接責任。
處理建議：鑒于馬建平已經(jīng)死亡，根據(jù)國家有關法律不予追究責任。
2、王瑞連：佳旺興公司新建車間真石漆噴涂工程承包人，對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理不到位，未履行相應的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
處理建議：由市公安局依據(jù)相關法律法規(guī)對其作出相應的處理。
3、徐武平：佳旺興公司新建車間施工現(xiàn)場負責人，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
處理建議：由市公安局依據(jù)相關法律法規(guī)對其作出相應的處理。
4、宋杰：佳旺興公司實際負責人，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
處理建議：由市應急管理局依據(jù)相關法律法規(guī)對其作出行政處罰。
（二）相關單位
佳旺興公司：將外墻真石漆涂料工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的個人；未對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，以包代管；在登高作業(yè)時未履行相應的安全管理職責，對工人的違章作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)并制止，對本起事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市應急局依據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰；由市住建局對其涉嫌違法分包轉(zhuǎn)包的行為依據(jù)相關法律法規(guī)作出相應的處理。
七、事故防范和整改措施
佳旺興公司要深刻吸取事故教訓，加強安全管理。一是要建立健全公司危險作業(yè)相關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對員工進行危險作業(yè)相關安全教育培訓。二是要加強對公司所有作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，扎實開展隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止事故的再次發(fā)生。